月日（周）：    -    ：

走访寝室：（走访寝室号）

宿舍卫生、安全隐患情况：（记录具体哪些宿舍情况，如哪几个宿舍卫生较好、较差，存在哪些安全方面问题）

学生文明养成存在的问题：（如发现哪个宿舍哪个学生生活作息时间不好、违章用电、沉迷网络、与室友关系不好以及学生其他不良生活习惯等情况）

是否发现特殊情况：（据实记录，特殊群体学生、学生反映的问题等）

班主任签名：